香港正面對人口高速老化的嚴峻挑戰。根據政府統計處推算，2030年香港65歲或以上長者人口將突破250萬，佔總人口比率超過三成。隨著長者慢性疾病日益普遍，加上家庭照顧能力逐漸削弱，傳統的院舍照顧模式已難以完全回應社會需求。在此背景下，院舍外展護理服務應運而生——由跨專業醫療團隊走入安老院舍及長者家居，提供適切的護理、復康及照顧支援，正正補足現有服務缺口。

近期的立法會選舉增設院舍外展投票站，正好說明社會對院舍長者的關注持續提升。事實上，除了投票權，院舍長者在醫療、復康及社交方面的需要同樣值得重視。心橋醫療的跨專業團隊正是本港院舍外展服務的實踐者，由護士、職業治療師、物理治療師、言語治療師及保健員組成，致力為院舍長者及家居長者提供全面、持續的照顧服務。本文將深入剖析院舍外展護理的發展現況、服務模式、專業團隊配置，以及家屬最關心的實務操作，期望為讀者提供一份完整而實用的參考指南。

院舍外展護理，簡單而言是指醫療及復康專業人員走出醫院或診所，直接進入安老院舍或長者家居提供護理及復康服務的模式。這種服務模式打破了傳統「長者到診所」的單向就醫模式，改由專業人員主動走入服務使用者的生活場景，使護理及復康服務更貼近長者的實際需要。

香港的院舍外展護理服務發展，離不開整體長者照顧政策的演變。早於1990年代，社會福利署已開始推行社區支援服務，期望長者能在熟悉的社區環境中安老。然而，隨著本港人口老化加速，加上院舍服務供應緊張，外展服務的需求日益殷切。政府的《安老服務計劃方案》明確指出，應大力發展「醫社合作」模式，讓醫療專業人員與社福機構更緊密協作，共同照顧院舍長者的身心健康。

值得注意的是，近年社會對院舍外展服務的關注不限於醫療範疇。2025年立法會選舉新增設醫院及院舍外展投票站，讓行動不便的長者和殘疾人士能夠在院舍環境中行使投票權，正正反映外展服務模式在社會參與層面的延伸。這一趨勢預示著院舍外展護理的發展潛力——從醫療護理擴展至更廣泛的社區支援範疇，為長者建立更完整的照顧網絡。

院舍外展護理的核心理念，是將「以人為本」的照顧原則付諸實踐。每一位置於院舍或家居的長者，都有其獨特的健康狀況、生活習慣及社交需要。外展團隊透過定期探訪、評估及介入，能夠及早識別長者的健康問題，並提供針對性的護理及復康方案，避免問題惡化至需要急症入院的程度。這種「及早介入、持續跟進」的服務模式，既能提升長者的生活質素，亦有助減輕公立醫院的負荷。

香港的院舍外展護理服務，並非單一政府部門的職責，而是涉及多個政策範疇及服務提供者的協作。社會福利署、衛生署、醫院管理局以至各區的私營及非政府機構，均在院舍外展服務的版圖中扮演不同角色。要全面理解這一服務領域，有必要先梳理其政策脈絡。

社會福利署是本港院舍監管及社區支援服務的主要負責部門。根據《安老院條例》及其附屬法例，所有安老院舍須符合一定的服務標準，而社署亦透過「改善買位計劃」及「私營安老院舍資助計劃」等措拖，提升私營院舍的服務質素。更重要的是，社署資助的非政府機構營運眾多社區支援服務，包括長者日間護理中心、長者社區照顧服務券計劃等，均與院舍外展服務有密切關係。

在醫療服務層面，醫院管理局的「老人科社區評估服務」及「外展老人科服務」已運作多年，為出院後的長者提供社區跟進。然而，這類服務主要集中在醫院附屬的社區老人評估小組，覆蓋範圍及服務頻率仍有提升空間。社區衛生服務方面，衛生署的家庭醫學專科醫生及護士團隊亦會為合資格長者提供外展護理，但服務對象主要為特定慢性疾病患者。

值得關注的是，近年政府積極推動「院舍外展醫生到診」服務。透過資助合資格的私營或非政府機構醫生走入院舍，为院友提供定期診癋及藥物評估，補足了公營醫療服務的缺口。此外，觀塘區重建規劃中亦提出增設長者日間護理中心及院舍外展設施，反映政府在市區規劃層面開始重視外展服務的用地需求。

在服務使用者層面，「長者社區照顧服務券」計劃允許合資格長者選擇社區照顧服務，當中包括部分外展護理及復康服務，讓長者及其家屬有更大彈性選擇適合的服務組合。這種「錢跟人走」的政策方向，預示著院舍外展護理服務的市場需求將持續增長，亦為私營及非政府機構的服務發展提供更大空間。

院舍外展護理服務的實際運作，會因應不同機構的服務定位、長者的健康狀況及院舍的實際需要而有所差異。雖然服務模式各異，但其核心運作邏輯大致可分為三個層面：評估與計劃、介入與護理、以及監察與跟進。以下以心橋醫療的跨專業團隊為例，說明院舍外展護理服務的實務運作。

這是最常見的院舍外展護理模式。跨專業團隊按既定時間表到訪安老院舍或長者家居，提供例行健康評估、護理服務及復康訓練。以一間中型安老院舍為例，心橋醫療的團隊可能每週到訪一至兩次，每次由護士帶領，配合職業治療師或物理治療師進行針對性的評估及介入。護士負責基礎護理程序（如傷口護理、藥物管理、血壓血糖監測），而治療師則專注於功能訓練及環境改善建議。

針對健康狀況不穩定或剛出院的長者，團隊會提供較密集的個案跟進服務。以陳伯為例，這位78歲的長者因中風後於威爾斯親王醫院留醫一個月，出院後入住元朗一間私營安老院舍。出院時，醫院轉介了心橋醫療的院舍外展服務。首兩週，護士每日前來監察陳伯的血壓及血糖水平，物理治療師則每日進行被動關節活動訓練，防止肌肉萎縮。隨着陳伯狀況逐步穩定，服務頻率調整至每週三次，並逐步加入言語治療師介入其吞嚥及語言障礙問題。

院舍外展服務不僅惠及長者，亦為院舍員工及家屬提供重要的教育支援。心橋醫療的跨專業團隊定期為院舍護理員提供在職培訓，內容涵蓋防跌評估、扶抱及轉移技巧、餵食安全等實用範疇。同時，團隊亦會與長者家屬舉行定期會議，報告長者的健康進度，並傳授家居照顧技巧，確保長者在不同環境中均能獲得一致的照顧質素。

【院舍外展護理服務的對象是哪些長者？】
答：院舍外展護理的服務對象廣泛，主要包括三大類別：第一類是居於各類型安老院舍（包括私營、合約及自負盈虧院舍）的長者院友，她們因行動不便或缺乏家屬支援，難以自行前往門診就醫；第二類是使用「長者社區照顧服務券」的合資格長者，她們可選擇外展護理及復康服務作為社區照顧的一部分；第三類是剛出院並有持續護理需要的長者，外展服務可作為醫院與社區之間的過渡橋樑，減低再入院風險。簡單而言，任何需要持續護理及復康支援但難以頻繁出入醫療場所的長者，均是潛在的服務對象。

【外展服務的頻率及時間如何安排？】
答：服務頻率視乎長者的健康狀況及個別需要而定，並無劃一標準。一般而言，健康狀況相對穩定的長者，服務頻率可能為每週一至兩次，由護士進行基礎健康監察及護理程序，並配合治療師的定期評估。而健康狀況不穩定或康復期的長者，服務頻率可達每日一次甚至更密集。心橋醫療的跨專業團隊會在初步評估後與長者及其家屬商討，制定個人化的服務計劃，並定時檢討服務頻率是否需要調整。所有服務時間均會提前與院舍或家居協調，確保服務順利進行。

【外展護理服務的費用如何計算？】
答：院舍外展護理服務的收費模式主要有兩種：第一種是政府資助服務，透過社會福利署的資助或長者社區照顧服務券，合資格長者可以較低甚至免費的價格使用指定服務；第二種是私營自費服務，由長者或家屬直接支付費用，收費視乎服務項目、專業人員組合及服務時數而定。一般而言，單次護士探訪的費用約為數百至千多元港元，而包含多個專業的綜合外展服務套餐則有相應的套餐優惠。建議家屬在選擇服務前，先了解長者是否符合政府資助資格，並向服務機構索取詳細收費說明。

【院舍外展服務與醫院門診服務會否衝突？】
答：院舍外展服務並非要取代醫院門診服務，而是作為補充及橋樑的角色。一般而言，需要專科醫生診斷或儀器檢查的醫療程序，仍需透過醫院門診或急症室進行。外展團隊的職責是填補專科就醫之間的空隙，確保長者在日常生活中獲得持續的護理及復康支援。心橋醫療的團隊會與長者原有的醫療團隊保持溝通，及時匯報長者的健康變化，協助安排必要的專科跟進。良好的醫社合作，能確保長者獲得既全面又連貫的醫療照顧。

【家屬如何選擇可靠的院舍外展服務機構？】

隨着「長者社區照顧服務券」計劃的推展，愈來愈多院舍外展服務與社區照顧券掛鈎。合資格長者可使用服務券支付護理、復康及個人照顧服務，而外展團隊則根據長者的 care plan 提供針對性服務。這種模式的好處是灵活性高，長者可根據自身需要選擇服務項目及頻率，避免一刀切的服務安排。

【院舍外展護理是香港長者照顧的重要發展方向】
香港人口老化加劇，傳統的院舍及醫院照顧模式已難以完全回應長者的多元需要。院舍外展護理由跨專業團隊走入院舍及家居，提供持續、適切的護理及復康支援，正好補足現有服務缺口，是實現「居家安老」政策目標的關鍵配套。

【跨專業團隊協作是服務成效的核心關鍵】
院舍外展護理的優勢，在於護士、治療師及保健員的跨專業協作。不同專業各有專長，透過清晰的溝通機制及共同目標，能為長者提供單一專業難以達致的全面照顧，顯著提升長者的康復進度及生活質素。

【社區照顧券為外展服務提供更大發展空間】
「長者社區照顧服務券」計劃讓長者及其家屬有更大彈性選擇社區照顧服務，外展護理及復康服務正是計劃的重要組成部分。這種「錢跟人走」的政策方向，既提升長者的自主權，亦刺激私營及非政府機構的服務創新。

【照顧者教育與院舍培訓是服務的重要延伸】
院舍外展服務不僅惠及長者，亦為院舍員工及家屬提供重要的教育支援。透過定期培訓及照顧技巧傳授，外展團隊能提升整體照顧質素，確保長者在不同環境中均能獲得安全、專業的照顧。

【選擇適合的服務機構需综合考慮多項因素】

院舍外展護理服務的核心優勢，在於其跨專業團隊的運作模式。不同醫療及復康專業各有專長，透過有效的溝通與協調，能為長者提供單一專業難以達致的全面照顧。以下將介紹院舍外展團隊中各專業角色的具體職能。

護士（Nurse）

護士是院舍外展團隊的基石，肩負日常護理及健康監察的職責。她們負責執行藥物管理、傷口護理、導管護理、血糖血壓監測等基礎護理程序，同時肩負健康評估及病情記錄的工作。在院舍環境中，護士往往是第一線接觸長者的專業人員，需要敏銳地識別健康問題的早期徵兆，並適時轉介至其他專業跟進。心橋醫療的護士團隊均接受過長者護理的專門訓練，熟悉院舍環境的特殊需要，能在資源相對有限的條件下提供專業護理服務。

職業治療師（Occupational Therapist）

職業治療師在院舍外展服務中負責評估及提升長者的日常生活功能。她們會就長者的自理能力（如穿衣、進食、如廁）進行詳細評估，並提供針對性的訓練或環境改裝建議。例如，職業治療師可能建議在浴室加設扶手、將床邊照明改為感應式、或者提供穿衣輔助工具等，以減低長者日常生活的風險。她們亦會為院舍員工提供康復器材使用的培訓，確保長者在日常活動中獲得正確的協助。

物理治療師（Physiotherapist）

物理治療師專注於長者的活動能力及疼痛管理。她們透過功能性訓練、肌肉強化、平衡訓練及步態糾正等介入方法，協助長者維持或恢復活動能力。對於中風、骨折後康復或患有關節退化的長者，物理治療師的介入往往是恢復功能的關鍵。在院舍環境中，物理治療師亦會設計適合集體進行的簡單運動，促進長者的整體活動水平。

言語治療師（Speech Therapist）

言語治療師在院舍外展服務中的角色經常被忽略，但對於有吞嚥障礙或語言障礙的長者而言，她們的介入至關重要。本港不少院舍長者因中風、柏金遜症或認知障礙症而出現吞嚥困難，若不及時介入，可能導致吸入性肺炎等嚴重併發症。言語治療師會評估長者的吞嚥功能，提供安全的進食建議及訓練，必要時建議合適的流質食物或餵食輔助工具。

保健員（Health Worker）

保健員是跨專業團隊中不可或缺的一環。她們在護士的督導下執行基礎護理工作，如個人衛生護理、翻身拍背、餵食協助等。在院舍環境中，保健員往往是與長者接觸最頻繁的人員，她們的觀察及匯報對於及早發現長者的健康問題至關重要。

團隊協作機制

有效的跨專業團隊協作，需要清晰的溝通機制及共同目標。心橋醫療的團隊採用「個案會議」制度，定期舉行跨專業個案會議，各專業人員分享評估結果、介入進度及未來計劃，確保服務的一致性及連貫性。同時，團隊使用統一的電子記錄系統，使各專業能即時查閱長者的健康資料，避免資訊斷層或重複評估的情況。

院舍外展護理服務在香港發展多年，成效有目共睹，但亦面對不少挑戰。要讓這一服務模式持續發展並惠及更多長者，有必要正視這些問題並探索可行的解決方案。

香港醫療及復康專業人手長期不足，院舍外展服務的發展無疑加劇了人才需求。護士、物理治療師、職業治療師等專業的市場需求大，跳槽情況普遍，令外展服務機構面對穩定人手配置的困難。要突破這一困局，需要從培訓、薪酬及職業發展等多方面着手，吸引更多人才投身外展服務範疇。

目前本港院舍外展服務的質素監管主要由衛生署及社會福利署共同負責，但兩者的監管範圍及標準並不統一。不同機構的服務水平差異明顯，部分私營機構的外展服務缺乏嚴謹的專業督導，可能影響長者的照顧安全。建立統一的服務標準及評估機制，是提升整體服務質素的关键一步。

部分安老院舍的環境設施未能配合外展服務的需要，例如缺乏適當的治療空間、康復設備不足或環境設計不利輪椅出入等。外展團隊需要在有限的條件下發揮最大效能，對專業人員的適應能力及創意提出更高要求。幸而，近年政府透過「長者友善院舍」認證計劃等措拖，鼓勵院舍改善環境設施，為外展服務提供更好的硬件支持。

現時院舍外展服務由政府資助的非政府機構及私營機構共同提供，但兩者的服務協調仍有改善空間。部分長者可能在公私營服務之間輾轉，缺乏持續性的護理計劃。強化醫院與社區服務之間的轉介機制，以及提升社區照顧券的使用便利度，有助解決這一問題。

未來展望

展望未來，院舍外展護理的發展潛力巨大。隨着「智慧城市」概念在醫療範疇的應用，遙距醫療諮詢及健康監察穿戴裝置有望與外展服務相結合，進一步提升服務效率。與此同時，「居家安老」的政策方向將持續強化社區支援服務的角色，院舍外展護理正好擔當醫院與社區之間的重要橋樑。我們期望社會各方攜手合作，共同推動院舍外展護理服務的持續發展，讓更多長者能夠在熟悉的環境中安享晚年。

香港大學秀圃老年研究中心張教授多年來專注本港長者照顧政策研究，她指出：「院舍外展護理服務的出現，是香港長者照顧模式從『機構中心』走向『社區為本』的重要標誌。過去我們習慣將長者送入醫院或院舍接受治療，但愈來愈多研究證明，在熟悉的環境中接受持續的護理及復康支援，長者的康復進度及生活滿意度均顯著較佳。院舍外展護理正好填補了這一空白，但關鍵在於服務的持續性及專業質素——間歇性的外展探訪難以取代持續性的護理關注。」

前醫院管理局老人科顧問護師李姑娘擁有超過二十年長者護理臨床經驗，她分享道：「在推行院舍外展服務的過程中，我深刻體會到跨專業協作的重要性。單靠護士一人，難以全面照顧長者的身心健康；同樣地，治療師若缺乏護理團隊的日常支援，其介入效果亦會大打折扣。我見過不少成功的個案，長者因接受持續的跨專業外展護理而避免了反覆入院，不僅醫療開支大幅減少，長者及其家人的生活質素亦明顯提升。這種服務模式的成本效益，遠比大眾想像的高。」

一位於私營安老院舍提供外展到診服務的老人科專科王醫生強調：「不少長者和家屬對外展服務存有疑慮，認為院舍外展不及醫院專科醫生來得『權威』。事實上，外展醫生的優勢在於能夠在長者的實際生活環境中進行評估，這是門診診症難以做到的。我曾經有一位患有認知障礙症的婆婆，在診所的認知測驗中表現尚可，但當我到她入住的院舍評估時，發現她在實際的日常流程中存在明顯功能障礙。這個案說明了環境評估的重要性，亦突顯了院舍外展護理的獨特價值。」